Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (18)

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  MD-Prüfungen nach § 275c Abs. 1 S. 1 und 3 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (so bereits BSG…, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R, Rn. 16;… Urteil vom 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R, Rn. 21 ff.; Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, Rn. 29;… vgl. auch Senatsurteil vom 16.02.2022 - L 10 KR 385/21 KH, juris Rn. 57) .

  Nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V haben die Krankenkassen vielmehr erst auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten, und zwar dann, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch i.d.R. nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der gebotenen Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst "erschließen" (BSG…, Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 16;… Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 22; Urteil vom 13.11.2012, a.a.O. Rn. 29) .

  Fehlt es an einer ordnungsgemäßen Rechnungsstellung und tritt damit Fälligkeit nicht ein, kommt die Abrechnungsprüfung hingegen grds. nicht über die erste Stufe hinaus (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012, a.a.O. Rn 30 f.;… Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R, Rn. 13; jeweils zum Fristbeginn nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V a.F.) .

  Die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung kann sich auf der ersten Stufe auch anhand eines solchen ergeben (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012, a.a.O. Rn. 29; zur Vergleichbarkeit von Inhalt und Zweck einer medizinischen Begründung i.S.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V auf der einen und einem landesvertraglichen Kurzbericht auf der anderen Seite zudem BSG…, Urteil vom 07.03.2023, a.a.O. Rn. 25, dort zu einer Auffälligkeitsprüfung der Verweildauer) .

  Hierbei handelt es sich um eine bloße Fälligkeitsvorschrift (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, juris Rn. 25) .

• BSG, 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationärer Aufenthalt innerhalb der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  MD-Prüfungen nach § 275c Abs. 1 S. 1 und 3 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (so bereits BSG…, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R, Rn. 16; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R, Rn. 21 ff.;… Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, Rn. 29;… vgl. auch Senatsurteil vom 16.02.2022 - L 10 KR 385/21 KH, juris Rn. 57) .

  Zwar ist der Klägerin zuzugeben, dass die abschließende Prüfung, ob die vom Krankenhaus für die stationäre Durchführung einer regelhaft ambulanten Behandlung genannten Gründe vorliegen und medizinisch stichhaltig sind, auch nach der st.Rspr. allein dem MD vorbehalten ist (BSG, Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 21) .

  Nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V haben die Krankenkassen vielmehr erst auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten, und zwar dann, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch i.d.R. nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der gebotenen Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst "erschließen" (BSG…, Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 16; Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 22;… Urteil vom 13.11.2012, a.a.O. Rn. 29) .

  (2) Dem steht, anders als die Klägerin meint, auch nicht entgegen, dass die Krankenkassen nach st.Rspr. auf der ersten Stufe lediglich "nichtmedizinische" Nachfragen stellen dürften (vgl. dazu BSG, Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 21) .

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (…zum Ganzen BSG, a.a.O. Rn. 11;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R, Rn. 21; vgl. auch bereits BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R, juris Rn. 34; Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R, juris Rn. 16) .

  Die Kategorie 1 umfasst Leistungen, die i.d.R. ambulant erbracht werden können (vgl. zum Ganzen BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R, Rn. 39; Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R, Rn. 21 f., dort auch zur Kategorie 2) .

  Müsste der MD in Fällen wie dem vorliegenden stets mit einer Prüfung auf der dritten Stufe beauftragt werden und auf Grundlage der von ihm so beizuziehenden Behandlungsunterlagen ermitteln, ob ausnahmsweise besonderer Anlass für die stationäre Versorgung einer grundsätzlich auch ambulant durchführbaren Behandlung bestanden hat, liefe dies überdies ersichtlich dem vom Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs. 1c SGB V verfolgten Zweck der Reduzierung und nicht die Ausweitung der Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zuwider (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013, a.a.O. Rn. 16) .

  Fehlt es an einer ordnungsgemäßen Rechnungsstellung und tritt damit Fälligkeit nicht ein, kommt die Abrechnungsprüfung hingegen grds. nicht über die erste Stufe hinaus (vgl. BSG…, Urteil vom 13.11.2012, a.a.O. Rn 30 f.; Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R, Rn. 13; jeweils zum Fristbeginn nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V a.F.) .

 
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  Ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist dementsprechend erst einzuleiten, wenn sich für die Krankenkasse bei der Prüfung dieser Daten sowie weiterer zur Verfügung stehender Informationen Auffälligkeiten ergeben (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R, Rn. 26, dort auch unter Verweis auf §§ 4 und 6 PrüfvV 2016) .

  Die Krankenkasse muss - wie ausgeführt - anhand der nach § 301 SGB V übermittelten Daten bzw. jedenfalls anhand ergänzender Angaben zum "Grund der Aufnahme" prüfen können, ob Auffälligkeiten bestehen, die eine Einschaltung des MD auf der zweiten und ggf. dritten Stufe erfordern (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021, a.a.O. Rn. 26) .

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  Die Kategorie 1 umfasst Leistungen, die i.d.R. ambulant erbracht werden können (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R, Rn. 39;… Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R, Rn. 21 f., dort auch zur Kategorie 2) .

  Anders als die Klägerin meint, ergibt sich die ausnahmsweise Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung auch nicht aus den übermittelten Nebendiagnosen oder dem Alter der Klägerin (vgl. BSG, Urteil vom 23.06.2015, a.a.O. Rn. 36;… Urteil vom 21.04.2015, a.a.O. Rn. 11: Begleiterkrankungen oder sonstige Gründe) .

• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  Eine solche formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen (BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R, Rn. 10) .

  Anders als die Klägerin meint, ergibt sich die ausnahmsweise Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung auch nicht aus den übermittelten Nebendiagnosen oder dem Alter der Klägerin (vgl. BSG…, Urteil vom 23.06.2015, a.a.O. Rn. 36; Urteil vom 21.04.2015, a.a.O. Rn. 11: Begleiterkrankungen oder sonstige Gründe) .

• BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R

  Krankenkasse - Prüfanzeige an Krankenhaus über Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  MD-Prüfungen nach § 275c Abs. 1 S. 1 und 3 SGB V, die sich auf von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellte Sozialdaten der Versicherten stützen sollen, betreffen nur diese dritte Stufe (so bereits BSG, Urteil vom 27.11.2014 - B 3 KR 7/13 R, Rn. 16;… Urteil vom 16.05.2013 - B 3 KR 32/12 R, Rn. 21 ff.;… Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R, Rn. 29;… vgl. auch Senatsurteil vom 16.02.2022 - L 10 KR 385/21 KH, juris Rn. 57) .

  Nach § 275 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V haben die Krankenkassen vielmehr erst auf der zweiten Stufe ein Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten, und zwar dann, wenn sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch i.d.R. nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der gebotenen Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst "erschließen" (BSG, Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 16;… Urteil vom 16.05.2013, a.a.O. Rn. 22;… Urteil vom 13.11.2012, a.a.O. Rn. 29) .

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der Krankenkassen über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R, Rn. 25) .
• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

  Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  Ergänzende Angaben zum "Grund der Aufnahme" i.R.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V müssen mithin den Krankenkassen eine Überprüfung ermöglichen (zu § 12 Abs. 2 bis 4 Gebührenordnung für Ärzte vgl. BSG, Urteil vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R, Rn. 27; BGH…, Urteil vom 21.12.2006 - III ZR 117/06, juris Rn. 12 ff.;… vgl. grds. auch Grüneberg in ders., BGB, 82. Aufl. 2023, § 286 Rn. 28, dort zum Verzug durch Rechnungszugang) .
• BGH, 21.12.2006 - III ZR 117/06

  Fälligkeit der ärztlichen Honorarforderung; Voraussetzungen des Verzugseintritts; …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21

  Ergänzende Angaben zum "Grund der Aufnahme" i.R.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V müssen mithin den Krankenkassen eine Überprüfung ermöglichen (zu § 12 Abs. 2 bis 4 Gebührenordnung für Ärzte vgl. BSG…, Urteil vom 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R, Rn. 27; BGH, Urteil vom 21.12.2006 - III ZR 117/06, juris Rn. 12 ff.;… vgl. grds. auch Grüneberg in ders., BGB, 82. Aufl. 2023, § 286 Rn. 28, dort zum Verzug durch Rechnungszugang) .
• BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  Krankenversicherung - Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.12.2021 - L 10 KR 779/21

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 297/21
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …
• BSG, 13.12.2011 - B 1 KR 9/11 R

  Krankenversicherung - Fahrkosten - Auswirkungen der Höchstpreisregelung für …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.02.2022 - L 10 KR 385/21

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnosecode des systematischen …

  a) Das LSG hat § 15 Abs. 1 Satz 1 LV-NRW als (bloße) Fälligkeitsregelung angesehen und dahingehend ausgelegt, dass die KK grundsätzlich verpflichtet ist, den - unter Erfüllung der Mitwirkungsobliegenheiten nach § 301 SGB V - formal ordnungsgemäß in Rechnung gestellten Betrag innerhalb der dort bestimmten Frist zu zahlen (vgl in diesem Sinne auch LSG Nordrhein-Westfalen vom 16.8.2023 - L 10 KR 941/21 KH - juris RdNr 49;… vgl ferner - zu einer ähnlichen Regelung im baden-württembergischen Landesvertrag - BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 25; zu der während der Corona-Pandemie geltenden bundesgesetzlichen Regelung des § 330 bzw - jetzt - § 415 SGB V vgl Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 415 RdNr 3, Stand Dezember 2021) .